Okres stypendialny 2020/2021

Po wypełnieniu niniejszego formularza w wersji elektronicznej, wejdź w zakładkę "Profil->Wnioski" i pobierz formularz w formacie PDF. Formularz należy wydrukować, opatrzyć podpisem rodzica (lub opiekuna prawnego) i wysłać na adres Fundacji Być Bardziej: ul. Królowej Aldony 12 lok. 1, 03-928 Warszawa.

Dane kandydata

Nr wniosku:

PESEL:

Nazwisko:

Imię:

Imię ojca:

Imię matki:

Płeć:

Ulica:

Nr domu:

Nr mieszkania:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Dane osoby zgłaszającej

Nazwisko:

Imię:

Ulica:

Nr domu:

Nr mieszkania:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Telefon kontaktowy:

Dane szkoły kandydata

Pełna nazwa szkoły:

Ulica:

Nr ulicy:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Województwo:

Dyrektor szkoły:

Imię i nazwisko osoby do kontaktu:

E-mail osoby do kontaktu:

Telefon osoby do kontaktu:

Informacje o rodzinie

Dokumenty obrazujące sytuację rodzinną i zdrowotną kandydata: 1. w przypadku niepełnoletniego rodzeństwa pobierającego naukę – wymagane jest zaświadczenie ze szkoły/uczelni, 2. w przypadku rodzeństwa, które nie podjęło jeszcze nauki, wymagany jest skrócony odpis aktu urodzenia; 3. w przypadku pełnoletniego rodzeństwa uczącego się/studiującego – zaświadczenie ze szkoły/uczelni lub oświadczenie o niewykonywaniu pracy zarobkowej w okresie rozpatrywanym (pamiętaj, że w przypadku rodzeństwa pełnoletniego wymagane jest zawsze zaświadczenie z Urzędu Skarbowego); 4. kopia aktów zgonu rodziców; 5. kopia odpisu wyroku zasądzającego alimenty; 6. kopia odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację; 7. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności kandydata i członków rodziny; 8. prawomocny wyrok z sądu rodzinnego stwierdzający przysposobienie lub informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka; 9. dokumenty dotyczące szczególnych warunków zdrowotnych kandydata wystawione przez lekarza.

Moja rodzina składa się z następującej liczby osób:

Czy rodzina kandydata jest rodziną wielodzietną (co najmniej 3 dzieci)?:

Czy we wspólnym gospodarstwie domowym znajdują się osoby dotknięte niepełnosprawnością?:

Czy we wspólnym gospodarstwie domowym znajdują się osoby dotknięte chorobami przewlekłymi?:

Czy w rodzinie istnieje konieczność ponoszenia dużych wydatków w stosunku do dochodów rodziny na koszty leczenia i rehabilitacji?:

Opis sytuacji rodziny:

Wyliczenie dochodu netto na osobę

W roku 2014 dochody netto moje i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wyniosły: 0,00 zł

1. Mowa o dochodzie w rozumieniu ustawy z dnia z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. / 2. Należy podać w zaokrągleniu do pełnej złotówki. / 3. W przypadku, gdy członek rodziny osiąga dochody w walucie innej niż złoty polski, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego poprzedniego roku kalendarzowego.

Miesięczny średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego osiągnięty w roku 2014 wyniósł: 0,00 zł

Sposób kalkulacji: łączny dochód netto wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym podzielony przez liczbę członków rodziny.

Planowany koszt obiadu

Nazwa podmiotu wydającego obiady:

Nr konta do przelewu za obiad:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Adres podmiotu wydającego obiady: ,

Cena jednostkowa za obiad: 0,00 zł

Miesiąc Ilość obiadów Kwota planowana Ilość obiadów planowanych Ilość obiadów zjedzonych Kwota przelewu Data przelewu
Wrzesień 2020 0,00 zł
Październik 2020 0,00 zł
Listopad 2020 0,00 zł
Grudzień 2020 0,00 zł
Styczeń 2021 0,00 zł
Luty 2021 0,00 zł
Marzec 2021 0,00 zł
Kwiecień 2021 0,00 zł
Maj 2021 0,00 zł
Czerwiec 2021 0,00 zł
Razem: 0 0,00 zł

Uzasadnienie wniosku

Uzasadnienie wniosku:

Zainteresowania dziecka

Opis zainteresowań dziecka:

Uwagi

Uwagi i komentarze:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych: